PROF. DR. MED. EDGAR HANCKE

Facharzt für Chirurgie - Proktologie

Prof. Dr. med. Edgar Hancke

PROKTOLOGISCHE SPRECHSTUNDE - für Privat-Patienten und Selbstzahler


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ENDOSKOPISCHE UNTERSUCHUNGEN, AMBULANTE UND STATIONÄRE PROKTOLOGISCHE OPERATIONEN für Privat-Patienten, Selbstzahler und gesetzlich Versicherte


Ketteler Krankenhaus Offenbach

Lichtenplattenweg 85
D-63071 Offenbach am Main

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prokto@ketteler-krankenhaus.de


Endoskopische Untersuchungen

Proktologische Untersuchung

Die Untersuchung des Enddarms (proktologische Untersuchung) ist normalerweise nicht schmerzhaft, da wir bei der Untersuchung äußerst vorsichtig vorgehen und die Untersuchungsinstrumente schmal sind.
Für die proktologische Untersuchung ist meist keine besondere Vorbereitung erforderlich, wenn der Darm beim morgendlichen Stuhlgang bereits entleert wurde. Wenn sich noch Stuhlreste im Enddarm befinden, wird der Enddarm durch das Einführen eines Abführ-Zäpfchens (Suppositorium) oder einen Einlauf (Klistier) entleert, damit auch kleinere Befunde an der Darmschleimhaut nicht übersehen werden.

Die erhobenen Befunde sowie alle weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen werden sofort nach der Untersuchung ausführlich besprochen.

Wir führen die proktologische Untersuchung in der linken Seitenlage mit leicht gebeugten Beinen durch, da diese Lage für die Patient*innen meist am angenehmsten ist.

Zunächst sieht man sich den After und die Haut der Afterregion an (Inspektion) und tastet dann vorsichtig den Analkanal und den Enddarm mit dem Finger ab (Rektal-digitale Untersuchung).

Anschließend wird ein etwa fingerdickes mit Gleitgel bestrichenes 20 bis 30 cm langes Rohr (Rektoskop) vorsichtig in den Enddarm eingeführt. Damit kann man das Innere des Enddarms und den Analkanal einsehen. Der Enddarm muss durch das Einpumpen von etwas Luft aufgedehnt werden, damit sich die Schleimhaut entfaltet und einsehbar ist. Das Einbringen von Luft in den Enddarm führt zu einem Gefühl des Stuhldrangs. Beim Herausziehen des Rektoskops wird die Luft wieder abgelassen.

Muss nur der Analkanal mit den Hämorrhoiden eingesehen werden, wird ein kurzes Rohr (Proktoskop) in den Analkanal eingeführt.

Koloskopie

Wenn Blut aus dem Darm austritt und die Ursache der Blutung nicht durch eine Rektoskopie oder Proktoskopie erkannt werden kann, muss eine Spiegelung des gesamten Dickdarms vorgenommen werden (Koloskopie). Weitere Gründe für die Durchführung einer Koloskopie sind okkultes Blut im Stuhl (positiver Okkultblut-Test), eine Vorsorge-Koloskopie ab dem 50. Lebensjahr, familiärer Darmkrebs, Tumorsuche insbesondere bei unklarer Gewichtsabnahme, unklare Stuhlgangsveränderungen wie Verstopfung und/oder Durchfall, unklare Mittel- und Unterbauchbeschwerden.

Wenn eine Koloskopie erforderlich wird, muss der Darm am Vortrag mit speziellen Abführmitteln entleert werden. Vor einer Koloskopie findet ein Aufklärungsgespräch statt, in dem die Maßnahmen zur Darmentleerung und zusätzliche Eingriffe (Entnahme von Gewebsproben, Entfernung von Polypen) sowie eventuelle Komplikationen besprochen werden. In den meisten Fällen kann eine Koloskopie ambulant durchgeführt werden. Wird während der Untersuchung ein Medikament (Schmerzmittel/Narkosemittel) verabreicht, welches die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigt, kann der Heimweg nur in Begleitung einer anderen Person angetreten werden.


Behandlung


Analabszess und Analfistel

Bei etwa 7% der Menschen sind im Analkanal Duftdrüsen vorhanden (Proktodealdrüsen), die im Analkanal in kleinen Vertiefungen der Analkanalhaut (Krypten) münden. Ein Analabszess entsteht, wenn sich durch Darmbakterien in den Proktodealdrüsen eine bakteriell-eitrige Entzündung entwickelt. Ein Analabszess verursacht innerhalb weniger Tage eine schmerzhafte Schwellung am Afterrand. Eröffnet sich der Analabszess spontan, lässt der Schmerz plötzlich nach und es entleert sich durch die Haut blutig-eitriges Sekret nach außen.

Behandlung von Analabszessen

Nach einer spontanen Eröffnung eines Analabszesses ist keine spezielle Behandlung erforderlich. Der After sollte abgeduscht und/oder mit einem Sitzbad mit lauwarmem Wasser gereinigt werden. Öffnet sich der Analabszess nicht von selbst nach außen, muss der Abszess operativ eröffnet werden.

Im weiteren Verlauf kann nach einem Analabszess eine Analfistel auftreten. Analfisteln sind Verbindungsgänge zwischen dem Analkanal und der Haut, die Teile der analen Schließmuskulatur durchdringen (siehe Abbildung). Analfisteln verursachen Juckreiz am After und Absonderung von eitrigem Sekret. Nur sehr selten heilen Analfisteln spontan aus. Sie machen oft über Wochen und Monate keine Beschwerden, können dann aber wieder aufbrechen und es können erneut Entzündungen und Abszesse entstehen.

Behandlung von Analfisteln

Analfisteln sollten von einem in der Enddarmchirurgie erfahrenen Chirurgen behandelt werden. Je nach ihrem Verlauf in Bezug auf die Schließmuskulatur des Enddarms werden bei der Operation einer Analfistel unterschiedliche Verfahren eingesetzt.

Enddarm

Abb. Enddarm

Analfistel

Abb. Analfistel

Analfistel-Spaltung

Eine Analfistel mit oberflächlichem Verlauf in Bezug auf die Schließmuskulatur kann vollständig in ganzer Länge von der äußeren Öffnung bis zur Krypte im Analkanal eröffnet werden (Analfistel-Spaltung). Die Wunde heilt langsam von innen nach außen ab. Bis zur endgültigen Heilung muss die Wunde täglich 2-3 mal mit Ausduschen oder Sitzbädern gereinigt werden. In dieser Zeit ist eine regelmäßige Kontrolle der Wundheilung erforderlich.

Analfistel-Fadendrainage

Das Einbringen von Fäden (Fadendrainage) in die Analfistel ist eine vorübergehende Maßnahme bei Analfisteln, die nicht nur oberflächlich verlaufen, sondern mit ihrem Gang größere Teile der Schließmuskultur umfassen und in Bezug auf die Schließmuskulatur einen hohen Verlauf haben. Der Faden bewirkt, dass der Eiter aus der Analfistel abfließen kann. Der Faden wird so lange belassen, bis die akuten entzündlichen Veränderungen der Analfistel (Schmerzen, Eiterung) nicht mehr vorhanden sind. Nach Abheilung der akuten Entzündung wird eine endgültige Entfernung der Analfistel durch eine der nachfolgenden Operationstechniken angestrebt.

Analfistel-Operationen mit plastischen Verfahren

Die höhergelegenen Analfisteln werden mit plastischen Operationsverfahren wie Mucosalappenplastik, OTSC- -Verschluss, LIFT oder Analfistel-Exzision und Primärnaht behandelt.

Mucosalappen-Plastik

Die Analfistel wird unter Schonung der Schließmuskulatur herausgeschnitten und mit einem Rektumschleimhaut- oder Vollwand-Verschiebelappen gedeckt, der vom Mastdarm in den Analkanal mobilisiert wird.

OTSC

Die Analfistel wird mit einer speziellen Bürste entfernt und mit einer Metallklammer im Analkanal verschlossen (OTSC = Over The Scope Clip).

LIFT

Der außerhalb der Schließmuskeln gelegene Fistelgang wird herausgeschnitten, der durch die Schließ Muskulatur verlaufende Gang wird unterbunden (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract.

Analfistel-Exzision und Primärnaht

Die Analfistel wird in ganzer Länge von der äußeren Öffnung bis zur Krypte im Analkanal gespalten und herausgeschnitten (Analfistel-Exzision). Die dabei durchtrennte Schließmuskulatur wird in derselben Operation wieder vernäht (Primärnaht).

Weitere Verfahren zur Behandlung von Analfisteln sind Fibrinverklebung, chemische Fäden aus Ayurvedamaterial, Analfistel-Plug, Laserablation. Wegen fehlender Langzeitergebnisse oder schlechteren Heilungsraten führe ich diese Verfahren nicht durch.

Nachbehandlung nach Analfistel-Operation

Die Heilung der äußeren offenen Wunde dauert einige Wochen. Der After sollte durch Ausduschen der Wunde mit Wasser in Trinkwasserqualität und/oder mit einem Sitzbad mit lauwarmem Wasser gereinigt und anschließend trocken getupft werden. Verstopfung sollte während der Heilungsphase vermieden werden. Es sollte mit einer ballaststoffreichen Nahrung oder der Einnahme von Quellmitteln (zum Bespiel Macrogol) darauf geachtet werden, dass der Stuhl weich bleibt.

Komplikationen

Selten können nach der Operation einer Analfistel Nachblutungen aus der Wunde auftreten, oder es kann zu einem vorübergehenden Harnverhalt, einer Entzündung der Wunde, einem Wiederauftreten der Analfistel und einer Beeinträchtigung der analen Schließmuskulatur (Inkontinenz) kommen (Verschmutzung der Unterwäsche und unwillkürlichen Abgang von Winden, Stuhl). Die Gefahr einer postoperativen Inkontinenz steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils und der Häufigkeit von Voroperationen und Vorschäden an der Schließmuskulatur.

Heilung und Wiederauftreten der Analfistel

Bei oberflächlichen Analfisteln kann durch Analfistel-Spaltung eine fast 100 %ige Heilung erreicht werden. Die Rate an postoperativer Inkontinenz ist gering (12%). Eine Heilung einer Analfistel durch das Einbringen einer Fadendrainage ist nur in seltenen Fällen möglich. Nach Entfernen der Fäden bleiben die Analfisteln weiter bestehen, sodass weitere operative Eingriffe erforderlich sind. Die Heilungsraten nach den plastischen betragen 60-80%, die Rate an postoperativer Inkontinenz 4-32%.

Analfissur

Eine Analfissur (Afterriss) ist ein spaltförmiger Einriss der Analkanalhaut, der in der äußerst empfindlichen Haut des unteren Analkanals gelegen ist. Eine Analfissur entsteht meist infolge einer Verletzung der Afterhaut durch den Austritt von hartem Stuhl beziehungsweise durch dünnflüssige Stühle, im Rahmen einer Durchfallerkrankung oder bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.

Akute Analfissur

Am Anfang ist der Einriss nur schmal und flach und heilt in der Regel von selbst ab, wenn der Stuhl durch eine ballaststoffreiche Ernährung weich gehalten wird beziehungsweise Durchfälle nicht mehr auftreten.

Chronische Analfissur

Besteht durch falsche Ernährungsgewohnheiten eine chronische Verstopfung oder werden bei entzündlichen Darmerkrankungen ständig dünnflüssige Stühle abgesetzt, kann die Fissur chronisch werden. Es entsteht ein tiefer narbiger Riss und eine chronische Wunde. Der innere Schließmuskel liegt frei. Durch Entzündungen dieses Risses kann die umgebende Haut anschwellen und es entstehen Hautfalten am äußeren Afterrand (Marisken) und/oder ein Polyp im Analkanal (Analpolyp). Dringt die Entzündung in die Tiefe, können sich Eiterherde (Abszesse) und/oder Eitergänge (Analfisteln) ausbilden. Die chronischen Entzündungsvorgänge können zu Vernarbungen und einer Verengung des Afters führen (Abb. Chronische Analfissur).

Chronische Analfissur

Abb. ChronischeAnalfissur

Beschwerden

Durch eine Analfissur werden Schmerzen während der Stuhlentleerung verursacht. Der Schmerz nimmt nach dem Stuhlgang ab und tritt bei erneuter Entleerung wieder auf. Bei Vorhandensein einer chronischen Analfissur kann der Schmerz im After auch über Stunden anhalten. Die Schmerzen können so quälend sein, dass der Stuhl zurückgehalten wird. Dadurch verhärtet sich der Stuhl. Wird dann ein großer, harter Kotballen entleert, reißt die Fissur wieder auf und verschlimmert die Beschwerden. Die Fissur kann Blutauflagerungen auf dem Stuhl hervorrufen. Da der After bei vorhandener Analfissur oft nicht vollständig für Flüssigkeit dicht ist, kann unwillkürlich Schleim aus dem Darm nach außen treten. Durch den Ausfluss von Schleim wird Juckreiz verursacht und es kann ein Ekzem um den After herum entstehen.

Diagnose

Eine Analfissur kann man oft schon von außen als ein Einriss in der Afterhaut erkennen, wenn man die Gesäßhälften nach außen zieht. Da die Afterhaut im Bereich der Analfissur sehr schmerzempfindlich ist, wird die Untersuchung mit dem Finger und einem schmalen Proktoskop oder Rektoskop (Enddarmspiegelung) sehr vorsichtig vorgenommen.

Behandlung der Analfissur

Allgemeine Maßnahmen: Mit ballaststoffreicher Ernährung sollte für einen weichen und geformten Stuhl gesorgt werden. So wird die Verstopfung verhindert, die den Schmerz im After auslöst. Eine ballaststoffreiche Nahrung bewirkt, dass der Stuhl an Menge zunimmt und weicher wird. WICHTIG ist zu wissen und selbst auszuprobieren, mit welcher Ernährungsweise das erreicht werden kann. Die meisten Ballaststoffe sind in pflanzlicher Kost enthalten (Pflanzenfasern). Deswegen sollte der Anteil an gekochtem und rohem Obst und Gemüse sowie Getreideprodukten in der täglichen Ernährung hoch sein, z.B. Salat, Kartoffeln, alle Sorten an gekochtem, gebratenem, gedünstetem oder rohem Gemüse, fein geschrotetes Vollkornbrot, Müsli, Linsen-, Erbsen- und Bohnengerichte, Reis- und Getreidegerichte. Fleisch, Fisch, Käse und Eier sind Nahrungsmittel mit wenigen Ballaststoffen. Sie sollen auf den Verzehr nicht verzichten, sondern für sich die richtige Mischung mit der pflanzlichen Nahrung finden. Einmal in der Woche Fleisch reicht aus, um die erforderlichen essentiellen Aminosäuren mit der Nahrung aufzunehmen. Scharfe Gewürze sollten vermieden werden, da sie zur Reizung der Analkanalhaut führen können.
Weißbrot, Süßigkeiten, Schokolade, Kakao, Torten, Bananen und schwarzer Tee (wenn die Teeblätter länger als 3 min ziehen) können verstopfend wirken. Gelingt es nicht, durch eine Umstellung auf ballaststoffreiche Kost den Stuhl weich zu machen, können zusätzlich Flohsamenschalen, Speisekleie (z.B. Weizenkleie, Haferkleie, Gerstenkleie, Sojakleie) und/oder synthetische Quellmittel (Macrogol) eingenommen werden. WICHTIG: Kleie und Flohsamen dürfen nur mit reichlich Flüssigkeit eingenommen werden. Wird zu wenig Flüssigkeit hinzugefügt, kann eine Verstopfung auftreten.
Circa 1,5 bis 2 Liter Flüssigkeit sollten am Tag getrunken werden. Weitere Hilfsmittel zur Normalisierung des Stuhles können sein: z.B. über Nacht eingelegte Backpflaumen, Soja- oder Erbsenschalen, Zuckerrüben, Leinsamen, Gemüsesäfte. Fruchtsäfte sollten nur in geringen Mengen getrunken werden, da der säuerliche Anteil zu einer Reizung der Afterhaut führen kann.
Warme Sitzbäder beseitigen den Schließmuskelkrampf. Spezielle Salben und Zäpfchen lindern die Schmerzen und beseitigen die entzündlichen Veränderungen. Hiermit wird der Kreis aus Verstopfung, Einriss der Analkanalhaut, Schmerz und Schließmuskelkrampf durchbrochen. Die entzündlichen Begleiterscheinungen verschwinden, und die Fissur heilt ab.
Eine sehr wichtige Rolle für eine normale Verdauung spielt auch ausreichend Bewegung. Langes Sitzen sollte vermieden werden und man sollte täglich mindestens eine Stunde körperlich aktiv sein wie zum Beispiel durch Spaziergänge, gesunde sportliche Aktivitäten (Radfahren, Schwimmen).
Eine akute Analfissur heilt in den meisten Fällen nach einer Umstellung der Ernährung auf ballaststoffreiche Kost und einer Behandlung mit Salben und/oder Zäpfchen ab.

Operative Behandlung der Analfissur

Bestehen sehr starke Schmerzen bei jedem Stuhlgang und bleibt eine Behandlung mit Salbe und /oder Zäpfchen über 8 bis 12 Wochen erfolglos oder kehren die Beschwerden immer wieder, ist ein operativer Eingriff erforderlich. Zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass mit einer operativen Behandlung bessere Langzeitergebnisse erzielt werden als mit einer nicht-chirurgischen Therapie (Nitratsalben, Botox-Injektionen). Bei der Operation werden die Analfissur und eventuell gleichzeitig vorhandene Marisken, Analpolypen, Hämorrhoiden herausgeschnitten (Fissurektomie). Die Schließmuskulatur wird geschont. Damit die Wunde schneller abheilt, wird die Wunde mit einem Hautlappen (Hautlappenplastik) verschlossen, der von der angrenzenden Analhaut in den Analkanal mobilisiert wird (Abb. Hautlappenplastik).

Hauptlappenplastik

Abb. Hauptlappenplastik

Von manchen Chirurgen wird bei der Operation einer chronischen Analfissur zur Verminderung des erhöhten Analsphinkterdruckes der innere Schließmuskels teilweise eingeschnitten (laterale interne Sphinkterotomie. Da es hiernach aber häufiger zu Problemen mit dem analen Abschluss kommt (Inkontinenz), sollte die Sphinkterotomie nur in Ausnahmefällen bei stark erhöhtem Tonus der Sphinktermuskulatur durchgeführt werden.

Postoperative Komplikationen

Selten kann nach der Operation eine Blutung aus der Wunde auftreten, oder es kann zu einer Entzündung der Wunde kommen (1% der Fälle). Eine Schädigung der Schließmuskulatur durch den operativen Eingriff ist nicht zu befürchten.

Nachbehandlung nach der Operation

Bereits kurz nach dem operativen Eingriff sind die Beschwerden beseitigt. Am Tag nach der Operation sollten die Wunden am After durch regelmäßiges Abduschen oder warme Sitzbäder gereinigt werden. Eine Mullkompresse fängt das Wundsekret auf. Auch nach der Operation muss mit ballaststoffreicher Kost und gegebenenfalls mit Quellmitteln für einen weichen Stuhl gesorgt werden, damit die Analfissur nicht wiederkehrt. Die Einnahme von Schmerzmitteln ist postoperativ nur einige Tage erforderlich. Abhängig vom Heilungsverlauf kann ein bis zwei Wochen nach der Operation oder auch früher die Arbeit wieder aufgenommen werden. Die postoperative Phase bis zur völligen Beschwerdefreiheit dauert etwa 3-4 Wochen. Wenn Störungen der Wundheilung auftreten, kann es auch länger dauern, bis keine Beschwerden mehr vorhanden sind.

Hämorrhoiden

Definition

Hämorrhoiden sind Gefäßpolster im Afterkanal, die bei jedem Menschen vorhanden sind und den After zusammen mit der Muskulatur so verschließen, dass weder Luft noch Stuhl unwillkürlich entweichen können. Die Hämorrhoiden sind ständig mit Blut gefüllt.

Beschwerden

Hämorrhoidalbeschwerden sind weit verbreitet. Aus falscher Scham werden die Beschwerden oft lange verschwiegen und ein Arzt wird nicht oder erst nach längerer Zeit aufgesucht. Hämorrhoiden machen sich meist durch hellrotes Blut auf dem Toilettenpapier oder schmerzlose hellrote Blutungen aus dem After bemerkbar. Hämorrhoiden können Schmerzen verursachen, wenn sie sich im Afterkanal beim Austritt von hartem Stuhl einklemmen. Weitere Beschwerden sind Juckreiz, Brennen, Nässen, Verschmutzungen der Unterwäsche und Fremdkörpergefühl am After. Hämorrhoiden verursachen keinen Krebs. Aber prinzipiell können dieselben Beschwerden wie bei Hämorrhoiden auch bei Tumoren im Enddarm auftreten. Deshalb sollten Beschwerden am Enddarm immer durch einen Proktologen (Spezialist für Erkrankungen des Enddarms) abgeklärt werden.

Enddarm

Abb. Enddarm

Man unterscheidet nach dem Schweregrad vier Hämorrhoiden-Stadien:

Hämorrhoiden 1. Grades

Hämorrhoiden im Analkanal sind vergrößert, von außen nicht sichtbar.

Hämorrhoiden 1. Grades

Abb. Hämorrhoiden 1. Grades

Hämorrhoiden 2. Grades

Hämorrhoiden sind vergrößert und wandern im Analkanal beim Pressen nach unten, ziehen sich aber von selbst wieder zurück, von außen nicht sichtbar.

Hämorrhoiden 2. Grades

Abb. Hämorrhoiden 2. Grades

Hämorrhoiden 3. Grades

Hämorrhoiden drücken sich beim Pressen aus dem After heraus. Sie können in den Enddarm wieder zurückgeschoben werden.

Hämorrhoiden 3. Grades

Abb. Hämorrhoiden 3. Grades

Hämorrhoiden 4. Grades

Hämorrhoiden sind ständig aus dem After herausgetreten und lassen sich nicht mehr in den Enddarm zurückbringen.

Hämorrhoiden 4. Grades

Abb. Hämorrhoiden 4. Grades

Marisken

Marisken sind Hautfalten am Afterrand. Sie können nach Analvenenthrombosen oder als Sekundärerscheinungen bei chronischer Analfissur auftreten. Eine operative Entfernung der Marisken ist nur erforderlich, wenn sie Juckreiz verursachen oder die Reinigung des Afters erschweren.

Mariske

Abb. Mariske

Analvenenthrombose

Bei einer Analvenenthrombose handelt es sich um einen harmlosen Blutpfropf in einem Blutgefäß am Afterrand, der zum Beispiel durch festes Auspressen von Stuhl aus dem After verursacht werden kann. Die Analvenenthrombose bildet sich meist innerhalb von 1-2 Wochen spontan wieder zurück. Eine Analvenenthrombose muss nur dann operativ entfernt werden, wenn sie starke Schmerzen verursacht oder wenn sie sich nicht innerhalb von 4 bis 6 Wochen zurückbildet. Bei geringen Schmerzen oder Juckreiz kann eine anästhesierende Salbe auf die Analvenenthrombose aufgebracht werden.

Analvenenthrombose

Abb. Analvenenthrombose

Hämorrhoiden-Behandlung

Wenn vergrößerte Hämorrhoiden diagnostiziert wurden, sollte als erste Maßnahme durch eine ballaststoffreiche Ernährung für einen weichen und geformten Stuhl gesorgt werden. So wird verhindert, dass vergrößerte Hämorrhoiden beim Herauspressen von hartem Stuhl einreißen oder nach außen vorfallen. In hartnäckigen Fällen von Verstopfung kann der Stuhl mit Quellstoffen weich gemacht werden (Flohsamenschalen, Macrogol). Der After sollte nach dem Stuhlgang mit lauwarmem Wasser ohne Badezusätze gereinigt und anschließend trocken getupft werden. Möglichst sollte nur weiches Toilettenpapier verwendet werden. Feuchttücher zum Reinigen des Afters sollten nicht verwendet werden, da sie Hautreizungen hervorrufen können. Mit dem Aufbringen von Hämorrhoidensalben, Einführen von Hämorrhoiden-Zäpfchen und Sitzbädern können Juckreiz, Schmerzen und Nässen am After gelindert werden. Wenn die Beschwerden trotz Selbstbehandlung innerhalb zwei bis vier Wochen nicht abklingen oder wenn sie zunehmen, sollte ein Proktologe (Enddarmspezialist) aufgesucht werden.

Spezielle Behandlungsverfahren richten sich nach dem Stadium des Hämorrhoidalleidens.

Stadium 1

Wenn Hämorrhoiden 1. Grades Blut am Toilettenpapier oder Blutabgang aus dem After verursachen, wird eine Hämorrhoiden-Sklerosierung vorgenommen (Verödungs-Behandlung). Ein Medikament wird in die Schleimhaut oberhalb der Hämorrhoiden eingespritzt und bewirkt, dass sich die Hämorrhoiden innerhalb weniger Wochen auf Normalgröße zurückbilden. Die Verödung kann ambulant und ohne Narkose durchgeführt werden, sie ist in der Regel schmerzfrei und völlig ungefährlich. Nur sehr selten treten nach einer Verödung Schmerzen im Enddarm auf.

Stadium 2

Wenn es bei Hämorrhoiden 2. Grades aus dem Enddarm blutet oder sich die Hämorrhoiden beim Stuhlgang aus dem After herausdrücken, wird eine Gummiband-Ligatur (Abbindung der Hämorrhoiden) vorgenommen. Ein kleiner Gummiring wird auf die Hämorrhoiden aufgebracht und führt innerhalb von ein bis zwei Wochen zu einer Verkleinerung der Hämorrhoide. Der Gummiring muss nicht entfernt werden, da er nach einigen Tagen mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Die Gummibandligatur kann ambulant und ohne Narkose durchgeführt werden und ist normalerweise schmerzlos. In seltenen Fällen kann nach einer Gummibandligatur eine stärkere anale Blutung auftreten

Stadium 3

Dauerhaft können Hämorrhoiden 3. Grades nur durch einen operativen Eingriff entfernt werden. Hämorrhoiden 3. Grades können mit der traditionellen Hämorrhoiden-Operation herausgeschnitten werden (Operation nach Milligan-Morgan oder Ferguson). Alternativ kann bei Hämorrhoiden 3. Grades eine Stapler-Hämorrhoidopexie (Operation nach Longo durchgeführt werden. Mit einem speziellen Klammernahtgerät (Stapler) werden die Hämorrhoiden verkleinert und an ihrem natürlichen Ort im oberen Analkanal fixiert.

Stadium 4

Besteht ein fixierter Anal- und Hämorrhoidalprolaps bei Hämorrhoiden 4. Grades und können die Hämorrhoiden nicht mehr in den Enddarm zurückgeschoben werden, müssen die Hämorrhoiden mit der traditionellen Hämorrhoiden-Operation herausgeschnitten werden (Operation nach Milligan-Morgan). Damit die Wunden schneller abheilen, können die Wunden durch Naht oder Klammern verschlossen werden (Operation nach Ferguson). Die Nähte und Klammern müssen nach Abschluss der Wundheilung nicht entfernt werden, sie lösen sich selbst auf (Nähte) oder verbleiben im Gewebe (Klammern).

Es gibt noch weitere operative Verfahren zur Behandlung der Hämorrhoiden wie die Transanale Hämorrhoiden-Desarterialisation (THD), die Laser-Hämorrhoidoplastie und die Mukosapexie. Da diese Operationsverfahren schlechtere Langzeitergebnisse als die traditionellen Operationen nach Milligan-Morgan und Ferguson haben, führe ich diese Verfahren nicht durch.

Ergebnisse der verschiedenen operativen Behandlungsverfahren

Kurzfristig (in den ersten 6 Wochen nach der Operation) haben Patienten nach der Stapler-Hämorrhoidopexie (Longo-Operation) weniger Beschwerden als nach der traditionellen Operation (Milligan-Morgan oder Ferguson-Operation). Langfristig muss nach der Stapler-Hämorrhoidopexie (Longo-Operation) häufiger nachoperiert werden.

Postoperativer Verlauf nach Hämorrhoiden-Operationen

Da nach einer Hämorrhoiden-Operation eine standardisierte Schmerztherapie durchgeführt wird, treten postoperativ nur geringe bis mäßige Schmerzen am Enddarm auf.

Nachbehandlung nach Hämorrhoiden-Operation

Der After sollte nach dem Stuhlgang regelmäßig abgeduscht und/oder mit einem Sitzbad mit warmem Wasser ohne Badezusätze gereinigt und anschließend trocken getupft werden. Feuchttücher zum Reinigen des Afters sollten nicht verwendet werden, da sie Hautreizungen hervorrufen können. Der Stuhl sollte mit ballaststoffreicher Nahrung weich gehalten werden, eventuell kann er mit Quellstoffen weich gemacht werden (Flohsamenschalen, Macrogol).

Sinus Pilonidalis

Definition

Der Sinus pilonidalis ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung im Unterhaut-Fettgewebe, überwiegend im Bereich der Gesäßfalte (Rima ani). Von Laien wird von der „Steißbeinfistel“ gesprochen. Der Sinus pilonidalis wird heute als erworbene Erkrankung der Haarfollikel gesehen. Er entsteht durch das entzündliche Einwachsen von Haaren in die Haut. Man findet in der Gesäßfalte winzige Öffnungen in der Haut („pits), in denen abgebrochene Haare stecken können. Der Name Sinus pilonidalis leitet sich vom lateinischen pilus/Haar und nidus/Nest ab. Begünstigt wird die Erkrankung durch starke Behaarung am Gesäß sowie Übergewicht (Adipositas), Rauchen und überwiegend sitzende Tätigkeiten. Die Krankheit betrifft vor allem junge, stark behaarte Männer im Alter zwischen 20 und 30 Jahren.

Pilonidalabszess

Im akuten Stadium entsteht durch eine Entzündung des Sinus pilonidalis eine stark schmerzende Eiteransammlung (Abszess) mit Rötung und Schwellung neben der Gesäßfalte, eventuell tritt auch Fieber auf. Die schmerzhafte Eiteransammlung muss, wenn sie nicht spontan nach außen aufbricht, durch einen Hautschnitt operativ eröffnet werden (Abszess-Inzision). Bei kleinen Abszessen kann der Hautschnitt in lokaler Betäubung ambulant durchgeführt werden. Bei größeren Abszessen wird die Operation in Allgemeinnarkose vorgenommen. In seltenen Fällen kann durch eine Antibiotika-Therapie eine Rückbildung kleinerer Abszesse erreicht werden. Eine endgültige Heilung tritt nach Abszess-Inzision selten auf. Meist bildet sich die chronische Form des Sinus pilonidalis aus.

Sinus Pilonidalis

Im chronischen Stadium besteht ein unter der Haut verlaufender Fistelgang zwischen einer oder mehreren winzigen Eingangsöffnungen in der Gesäßfalte und einer oder mehreren Ausgangsöffnungen im Bereich des Gesäßes (Abbildung). Aus den Fistelöffnungen entleert sich weißlich-gelbliche oder manchmal blutige Flüssigkeit. Die Erkrankung kann aber auch ohne Beschwerden verlaufen (blande Verlaufsform).

Sinus pilonidalis

Abb. Sinus pilonidalis

"pit picking"

Die in der Mittellinie sichtbaren Fisteleingänge, „pits“, werden mit einem 1 mm breiten Hautsaum exzidiert. Über den Fistelausgängen wird die Haut über 1–2 cm eröffnet und der unter der Haut liegende Hohlraum gesäubert. Der Hauptvorteil dieser „pit-pricking“-Methode sind die kleinen Wunden. Die Patienten können nach ein bis zwei Tagen wieder arbeiten. Die Wunden müssen aber bis zur vollständigen Abheilung durchgespült werden, das heißt die Behandlung ist langwierig. Die Methode eignet sich für nicht voroperierte Patienten mit kleineren Befunden. Ein Wiederauftreten des Sinus pilonidalis (Rezidiv) wird in circa 10–20 % der Fälle nach „pit pricking“ beschrieben.

pit pricking

Abb. "pit pricking"

Exzision und offene Wundbehandlung

Der Sinus wird komplett ausgeschnitten. Die Wunde wird offengelassen. Die Heilung der Wunde dauert mehrere Wochen bis Monate. Die Arbeitsunfähigkeit beträgt durchschnittlich zwei bis vier Wochen.

Wunde nach Exzision des Sinus

Abb. Wunde nach Exzision des Sinus

Operation nach Karydakis

Der Sinus wird durch eine asymmetrische, elliptische Exzision ausgeschnitten. Auf der gegenüberliegenden Seite wird ein Hautfettlappen mobilisiert, über die Mittellinie hinaus verlagert und die Wunde seitlich der Gesäßfalte verschlossen („off-midline“). Postoperative Wundheilungsstörungen treten bei 9 % und Rezidive bei 4% der Patienten auf.

Verschluss der Wunde durch Naht außerhalb der Mittellinie

Abb. Verschluss der Wunde durch Naht außerhalb der Mittellinie

Vergleich der Verfahren

„pit picking“ hat mit 10-20% eine höhere Rückfallrate als die „off-midline“-Methode. Bei pit-picking ist die postoperative Lebensqualität durch die kleinen Wunden besser als nach offener Wundbehandlung. Die besten Langzeitergebnisse bezüglich Wiederauftreten des Sinus haben die Operation nach Karydakis (1,4 %) und die offene Wundbehandlung (4,5 %). Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist nach offener Behandlung länger als nach primärem Wundverschluss.

Postoperative dauerhafte Haarentfernung

Eine Rasur oder Laserdepilation der Haare über der Steißbeinregion hat keinen Einfluss auf die Rezidivrate.

Weiterere proktologische Erkrankungen

Feigwarzen

Afterkrebs

Rektumprolaps

Akne inversa

Anale Inkontinenz

Pruritus ani

Obstipation

Reizdarmdyndrom

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

Divertikelkrankheit

Gut- und Bösartige Darmpolypen

Anale Blutung

Darmverschluss

Chronischer Beckenschmerz


Biographie

Berufliche Stationen

  • Seit Januar 2022
    Facharzt für Chirurgie und Proktologie im FACHARZT ZENTRUM International in Frankfurt am Main
  • Seit Januar 2020
    Sektionsleiter Proktologie/Enddarmchirurgie am Ketteler Krankenhaus Offenbach
  • 1992 - 2019
    Chirurg/Proktologe/Belegarzt am Centrum Coloproctologie der Klinik Maingau vom Roten Kreuz in Frankfurt am Main
  • Bis 1992
    Oberarzt und Professor an den Chirurgischen Universitätskliniken in Bonn, München und Mainz

Schwerpunkte der Wissenschaftlichen Forschung

  • Schmerzmanagement nach proktologischen Operationen
  • Sphinkterschonende operative Therapie der chronischen Analfissur durch primäre plastische Deckung
  • Evaluierung von Operationstechniken zur Hämorrhoidektomie mit dem Linear-Stapler
  • Diagnostik und Therapie von anorektalen Abszessen und Fisteln

Wissenschaftlicher Preis

  • Posterpreis der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie 2012 für „Schmerzmanagement nach Hämorrhoidektomie. Patientenkontrollierte Analgesie vs. konventionelle Schmerztherapie“

Mitglied in wissenschaftlichen und berufspolitischen Gesellschaften

  • Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie
  • Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproctologie
  • Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
  • Berufsverband der Coloproktologen Deutschland
  • Berufsverband der Deutschen Chirurgen
  • Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung der Landesärztekammer Hessen
  • Medizinische Gesellschaft Mainz

Publikationen

(Auswahl Coloproctologie)

Hancke E, Suchan K, Voelke K.

Anocutaneous advancement flap provides a quicker cure than fissurectomy in surgical treatment for chronic anal fissure-a retrospective, observational study. Langenbecks Arch Surg. 2021 Dec;406(8):2861-2867.
https://doi.org/10.1007/s00423-021-02227-4.
Epub 2021 Jun 22. PMID: 34159437; PMCID: PMC8803790.

Hancke, E.

Sphinkterschonende operative Therapie der chronischen Analfissur durch primäre plastische Deckung. coloproctology 42, 469-477 (2020)

Edgar Hancke, Katrin Suchan, Knut Völke

Anokutaner Advancement Flap zur Sphinkter schonenden chirurgischen Therapie der chronischen Analfissur – eine Analyse konsekutiver Fälle über 12 Jahre. Coloproctology 42, 270-276 (2020)

Hancke, E., Lampinski, M., Suchan, K., Völke, K.

Schmerzmanagement nach Hämorrhoidektomie. Patientenkontrollierte Analgesie vs. konventionelle Schmerztherapie. Chirurg. 2013 Jul;84(7):587-93.
https://doi.org/10.1007/s00104-012-2447-y

Hancke, E., Rikas, E., Suchan, K., Völke, K.

Dermal flap coverage for chronic anal fissure: lower incidence of anal incontinence compared to lateral internal sphincterotomy after long-term follow-up. Dis Colon Rectum. 2010 Nov;53(11):1563-8.
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